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厦门市医保部门公布一批欺诈骗保典型案例
发布时间:2019-11-25 【字体:

医保基金安全事关民生,更关乎社会稳定。守护老百姓的“救命钱”,是医保部门工作的重中之重!


我市医保部门自组建以来,以健全制度为基础,以综合治理为目标,以信息技术路径创新为抓手,聚焦监管新形势,切实建立起医保科学化、精细化监管的长效机制,综合施策精准打击,查处了一批欺诈骗保的典型案例。

案例一  收费套餐化、收费人员不核验医保卡

2017年4月至2018年4月,厦门集美缘和堂中医门诊部部分治疗项目呈现“套餐式”收费,如参保人无诊疗事实,中医科开具的诊疗项目却均为牵引、推拿、针刺疗法等,金额大致相当;医保视频监控中查看到收费员林某某不核验医保卡,经常持多张医保卡刷卡结算,且利用职务之便为其家属结算几个月前的非实时医药费用。 

市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,作出中断该门诊部医保网络接入、追回违规使用的医保基金等处理,并根据《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》规定,对收费员林某某进行医保信用记分,暂停医保服务资格处理。

案例二  超诊疗范围提供放射诊疗服务

2017年7月至2018年7月,厦门思明康博口腔门诊部在未取得放射诊疗许可证的情况下,私自配备放射诊疗设备,超诊疗范围为病人提供放射诊疗服务,收取“口腔X线计算机体层(CT)扫描”等五个项目的医保费用。

市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,作出中断该门诊部医保网络接入、追回违规使用的医保基金等处理,并根据《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》规定,对提供放射诊疗服务的医生黄某某、刘某某分别进行医保信用记分,暂停医保服务资格处理。

案例三  雇佣未注册及无行医资质人员提供医疗服务

2018年2月至2018年6月,厦门思明泰合第二中医门诊部雇佣未在该门诊部注册的医师吴某某为参保人开展诊疗服务,并冒用执业医师黄某某的医保服务口令开具处方。此外,该门诊部还长期雇佣未取得行医资质的人员,为病人提供针灸、推拿等中医医技类服务。

市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,作出中断该门诊部医保网络接入、追回违规使用的医保基金等处理。

案例四  将医保服务口令交由他人使用

2017年10月,厦门市医保部门到湖里国赞口腔门诊部进行现场检查,发现收费员杨某某的医保服务口令并非本人在使用。经进一步调查,发现该收费员杨某某并未在该门诊部上班,但其收费口令长期交由他人使用。

市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,要求该门诊部自查整改,并追回违规使用的医保基金,根据《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》规定,给予杨某某医保信用记分,暂停医保服务资格处理。

案例五  虚高收费套取医保基金

2017年5月至2017年12月,同安同翔门诊部以“看病不用钱”对外宣传,吸引参保人前往就医,经查实,其所谓的免费看病,实际是通过收取高额的诊疗费用,用基金支付来抵消参保人的自付部分,从而实现看病不用钱的承诺。

市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,作出对该门诊部中断医保网络接入、追回违规使用的医保基金等处理。

案例六  定点药店内摆放大量食品、日用品等非药品

2019年5月,厦门集善堂药业有限公司(医保定点药店)在经营场所内摆放大量食品、日用品等非医药物品,俨然一个“小超市”。经过对该药店2018年5月至2019年5月的药品进销存票据盘点,发现其药品及器械进销存金额与医保系统刷卡结算金额不符。

市医保部门根据《基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定,作出对该药店中断医保网络接入、追回违规使用的医保基金等处理。

案例七  收集医保卡虚开治疗项目骗取医保基金

2017年10月至2018年2月,思明海凤门诊部负责人曾某与“卡头”陈某等人勾结,由陈某将收集的几十张医保卡带到该门诊部,在曾某的说服唆使下,外科主任医师罗某用其本人及其他医生的医保账号为陈某收集的医保卡开具虚假的治疗项目,套取大量医保基金。根据社会保险法及刑法等法律规定,该门诊部虚开治疗项目骗取医保基金的行为已构成犯罪,市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,中断该门诊部医保网络接入,并将该门诊部涉案相关人员移送公安部门进一步调查处理。

案例八  存押医保卡套换滋补品

2017年10月,市医保部门工作人员在湖里新医科门诊部巡查,现场发现其存押医保卡七张,以及记有套换“党参”“燕窝”等中药类滋补品的记录本两本。经调查核实,该门诊部存在利用存押的医保卡虚假开具治疗项目,用医保编码套换中药类滋补品的违规事实。

市医保部门根据《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,作出中断该门诊部医保网络接入、追回违规使用的医保基金等处理。

 

《社会保险法》规定:以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金,将由行政主管部门依法给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

《刑法》第二百六十六条规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

《刑法修正案(九)》第二百八十条:在依照国家规定应当提供身份证明的活动中,使用伪造、变造的或者盗用他人的居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件,情节严重的,处拘役或者管制,并处或者单处罚金。有前款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。

医保部门提醒广大市民,要遵守医保规范,正确使用医保卡;定点医药机构及医保服务人员要诚信经营,坚守职业道德。莫要受利益驱使,贪图一时之利而被“医保耗子”所利用,沦为医保骗保的共犯、帮凶,更不应心存侥幸心理,以身试法,触犯法律。

基金不是唐僧肉,心中常存紧箍咒。蝇头小利莫要贪,违规责任要承担。政策法规记心间,珍惜医保“救命钱”。男女老少携起手,基金安全共守候。

医保部门欢迎社会各界积极举报医保骗保违规违法行为,共同维护我们的医保基金安全。

任何组织和个人如果发现参保人员及医保服务人员存在违法违规行为,可拨打投诉举报电话:0592-5052019。

 

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